همه چیز در مورد دارویار در گفتگو با حسین شمالی

پس از گذشت یک ماه از اجرای طرح دارویار، حسین شمالی، معاون برنامه ریزی اداره کل داروی سازمان غذا و دارو مهمان دوشنبه های دارویی بود.

او که خود از ابتدا یکی از دست اندرکاران طرح دارویار بود، در یک گفتگوی سه ساعته پاسخگوی سوالات فعالان حوزه دارویی کشور بود که خلاصه ای از آنچه طرح شد را در ذیل می خوانیم.

سوال1 : مختصری از سابقه و عملکرد اولیه یعنی آن دورخیز اولیه برای اجرای دارویار را توضیح دهید.

شمالی: موضوع حذف ارز ترجیحی از واردات دارو، نیمه دوم سال 98 در سازمان غذا و دارو، پس از بحث آزادسازی قیمت بنزین مطرح شد ولی موضوع به سال 99 منتقل شد.

در سال های 98 و 99 ، خیلی از کالاهای دیگر از شمولیت دریافت ارز ترجیحی خارج شدند و در سال 99 بحث های خیلی جدی صورت گرفت که در سال 1400 این اتفاق رخ بدهد.

ما در نیمه دوم سال در سازمان غذا و دارو مستقر بودیم و کارهای پژوهشی و محاسبات این طرح را را انجام دادیم و الزامات مربوطه و بسیاری از فرایندها طی شد؛ خصوصا با مجلس شورای اسلامی تعامل بسیار تنگاتنگی در مورد این موضوع برای تصویب در قانون بودجه داشتیم که در قانون بودجه سال 1400 اختیار به دولت داده شد برای نیمه دوم سال که تعیین تکلیف شود که تقریبا نشد و عملا موضوع به سال 1401 موکول شد.

سال 1400 هم هر چند ما از نظر اجرایی و محاسباتی آماده بودیم اما دولت آمادگی نداشت و نیمه دوم سال به همان منوال موضوع ادامه پیدا کرد.

سال گذشته در دو بازه آبان ماه و دی و بهمن، ارزی دریافت نکردیم که خیلی چالش جدی برای زنجیره تامین دارو ایجاد کرد تا جایی که ما آماده بودیم بسیاری از اقلام دارویی را در سال 1400 از لیست حذف کنیم؛ ولی نگرانی جدی مان این بود اگر از شمول دریافت ارز حذف کنیم، یارانه ای عملا به حوزه دارو برنمی گردد.

ما به صورت موردی، مواردی را حذف کردیم. در آبان ماه، در تامین داروهای اعصاب و روان دچار چالش شدیم تا اینکه ارز بخشی از داروها را نیمایی کردیم تا در تعیین ارز، دستمان بازتر باشد و به همین طریق ارز سری دیگری از داروها را آزاد کردیم؛ البته جهش قیمت خاصی نداشتیم خصوصا اینکه در داروهایی که مواد موثره پایینی داشتند، جهش قیمت، شدید نبود.

برای بودجه سال 1401 موضوع جدی تر شد و ما دوباره محاسباتمان را به روز کردیم و معادل آنچیزی که در سال 1400 به حوزه کالاهای سلامت محور داده شد، مقرر شد که به صورت یارانه اصطلاحا؛ در سال 1401 تخصیص داده شود و آنجا هم به دولت اختیار داده بود که این موضوع به گونه ای مدیریت شود که پرداخت از جیب بیمار زیاد نشود.

خیلی ها می گویند شما اختیار داشتید ارز ترجیحی را ادامه دهید اما در خود قانون بودجه چیزی به نام ارز ترجیحی وجود نداشت و ندارد و عملا دولت آن چیزی که به نام ارز ترجیحی سال 1401 به حوزه دارو داده، ارز ترجیحی نیست بلکه دولت یارانه تخصیص داده است.

ما الزاماتی که در اجرای طرح بود را با حساسیت و دقت بیشتری طراحی کردیم و تاخیر چندماهه ای که از ابتدای سال شاهد بود، بدلیل این بود که دولت و ارکان حاکمیت خیلی اطمینان نداشتند که زیرساخت های لازم برای این امر فراهم است؛ از جمله اینکه اولا تکلیف افرادی که بیمه نیستند چه می شود؟ دوم اینکه داروهایی که بیمه نیستند چه می شوند؟ باید برای این دو سوال اصلی پاسخ قاطعی تهیه و اجرایی می شد. از این رو دولت از ابتدای سال تقریبا سه دهک پایین نزدیک 6 میلیون نفر افراد فاقد بیمه را به صورت فعالانه بیمه کرد که در بودجه هم آمده بود.

در مورد داروهایی که بیمه نیستند، با مشورت اساتید حوزه دارو، در بحث بالینی تقریبا از هر آنچه که داروی ضروری مورد نیاز و حائز اهمیت بالایی است، لیستی ارسال کردیم که تقریبا حدود430 قلم بود که 366 قلم معروفی که قید شده اقلامی هستند که پایه قیمتی شان داروی ایرانی است و حدود 60 قلم پایه قیمتی خارجی است که اگر هر وقت داروهای خارجی آزاد شد آنها هم وارد طرح و مورد حمایت قرار می گیرند.

مسئله بودجه این طرح، از مهم ترین مسائل بود که عملا در دایره سازمان غذا و دارو و وزارت بهداشت نیست و سازمان برنامه و بودجه باید این موضوع را حل می کرد که جلسات بسیار متعددی در این خصوص بین ارکان مختلف حاکمیت اعم از وزارت بهداشت، دولت، شورای عالی بیمه، بیمه ها، وزارت رفاه و سازمان برنامه و بودجه برگزار شد و در نهایت تفاهم نامه ای امضا شد که ساز و کار اجرای طرح چه باشد و بر اساس آن، تمامی نقش ها را تعریف کردیم.

به دلیل افزایش قیمتی که داروهای خارجی باید پیدا می کردند، تصمیم برآن شد که طرح دارویار، در دو مرحله عملیاتی شود. در بخش داروهای تولید داخل، طرح اجرا شد و در بخش داروهای خارجی از شب گذشته هم ارز بخش عمده ای از داروهای خارجی به نیمایی تغییر کرد و برخلاف قسمت اول، قیمت های جدید داده نشد.

بخش اول یعنی داروهای تولید داخل، به صورت دفعی قیمت داده شد و این نحوه قیمتگذاری، از تدابیر اصلی طرح بود.
خیلی ها مخالفت می کردند که چرا این کار را کردید و کار شما باعث توزیع رانت شد؛ ولی عاقلانه ترین کار ممکن همین بود.
هدف اصلی این طرح این بود که پرداختی مردم از نظر مطلق ریالی تغییری نکند؛ بنحوی که بابت داروهای بیمه ای، بیمه همان سهم پرداختی قبلی خود را بدهد و پرداختی مردم هم همان باشد و مابه التفاوت قیمتی هم بصورت صددرصد توسط یارانه پوشش داده شود.

در مورد 66 قلم دارو که در لیست بیمه ای نبودند هم به همین ترتیب سهم بیمه ها عملا صفر است.

این کلیاتی از طرح بود که بالاخره تقریبا یک ماه از اجرایش می گذرد گزارش دادم.

سوال2: در دو جلسه ای که کمیته غذا و داروی کمیسیون بهداشت مجلس به موضوع بررسی دارویار اختصاص داده است، در جلسه اول شاهد بودیم که اعضای کمیسیون بهداشت مجلس اعتراض داشتند که در جریان روند سیاست گذاری و اجرایی دارویار نبوده اند و به این دلیل موضع تندی داشتند ولی از اخبار منتشر شده از جلسه دوم این کمیته، احساس می شود فضا نرم تر شده و اعضای کمیته با طرح همسو شده اند. آیا واقعا مجلس شورای اسلامی از این طرح بی اطلاع بود یا اینکه شما به اندازه کافی آنها را در فرایند اجرایی طرح دخیل نکرده اید؟

شمالی: همانطور که عرض شد، موضوع حذف ارز ترجیحی از دارو از سال 98 شروع شد و از همان موقع و خصوصا در سال 99 جلسات کارشناسی متعدد برگزار شد.

شاید کمتر طرحی باشد که تا این میزان روی آن بحث های کارشناسی شده باشد.

ما بیشترین تعامل را با نهادهای حاکمیتی مجلس داشتیم و در این میان بحث اصلی بودجه تنها دغدغه نمایندگان بود.
همه محاسبات را چندین بار در نهادها و کمیسیون های مختلف ارائه کردیم و همه کاملا در جریان جزئیات طرح بودند. نکته اساسی این بود که برخی اذعان داشتند که چرا قبل از اجرای طرح، لحظه اجرای طرح را خبر ندادید که منطقا مشخص است کسی نباید خبر داشته باشد و دلیلش هم خیلی واضح و شفاف است.

ما به عنوان وزارت بهداشت و سازمان غذا و دارو متولی بحث محاسبات قضیه و طراحی نقش ها بودیم و از چند ماه قبل اعلام آمادگی کردیم که از همین امروز حاضریم طرح را اجرا کنیم؛ منتهی دغدغه اصلی دولت و رئیس جمهور این بود که زیرساخت ها باید آماده شود.

مهمترین زیرساخت، موضوع تعیین تکلیف بودجه است و مهمتر از همه بیمه ها هستند که مجری اصلی طرح هستند.
تاکید ما این بود که پرداخت هزینه باید از کانال بیمه ها صورت گیرد و مردم هم باید بیمه داشته باشند بنابراین طبیعی است که مشخصا کسی نباید از نظر زمانی خبر داشته باشد.

سوال3: در همان جلسه دوم کمیته داروغذای کمیسیون بهداشت مجلس شورای اسلامی، شاهد نگرانی هایی بودیم در رابطه با تامین اعتبار طرح تا جایی که دکتر پیکانپور بیان کردند که 4 هزار میلیارد تومان قرار بود تا 15 تیر واریز شود ولی تا اوایل مرداد 2 هزار میلیارد واریز شده 2 هزار میلیارد دیگر به حساب بیمه نرفته است. آیا این نگرانی برطرف شده است؟ به هر حال داروخانه ها نگران هستند که اگر پول به بیمه ها نرسد، چرخش گردش نقدینگی داروخانه ها متوقف می شود.

شمالی: اصرار ما این بود که پول باید از طریق بیمه ها هزینه شود و این اصرار مبتنی بر این واقعیت است که موضوع شفافیت در اولویت قرار گیرد. چرا که اگر طرح تحول سلامت از نظر منابع پایدار نماند و نتوانست انتظاراتی که پیش بینی می شد را برآورده کند این بود که از هزینه ها و حساب و کتاب ها از نظام بیمه صورت نگرفت. در حالیکه ما از همان ابتدای طرح دارویار، اصرارمان بر این بود که هزینه ها با حساب و کتاب پرداخت شود و حتی پول به صورت بودجه ای یکجا داده نشود، چرا که نگران بودیم در جای دیگری هزینه شود. اما برای اینکه بیمه ها هم اطمینان خاطر داشته باشند تا زیر بار اجرای طرح بروند، اصطلاحا برای طرح، تنخواهد دیده شد که بیمه ها مطمئن باشند دولت قرار است ما به التفاوت را جبران کند و بدهکار بیمه نخواهد بود.

البته جزئی از برنامه طبق پیش بینی ما نرفت؛ بدین ترتیب که قرار بود قبل از اجرای طرح پول به حساب بیمه ها بیاید ولی عملا یکی دو هفته بعد از اجرای طرح، مبلغ 2 هزار میلیارد پرداخت شد.

در ماه های بعد باید ماه به ماه بیمه ها صورت حساب ارائه دهند که چه قدر بابت دارو هزینه کرده اند و چه قدر سهم یارانه و چه قدر سهم بیمه شده است و سپس بر اساس پولی که هزینه کردند، دوباره بودجه بگیرند.

دقیقا مهمترین پاشنه آشیل این طرح، بحث پایداری منابع بصورت به موقع و به اندازه می باشد که خوشبختانه حساسیت لازم در مجلس در این رابطه ایجاد شده و مجلس نظارت هم داشته باشد.

سوال4: در جلسه کمیته غذا و داروی کمیسیون بهداشت مجلس، آقای روح الامینی اشاره کردند که بهتر است ستادی بالای دست وزرا با حکم ریاست جمهوری یا در نزد معاون اول رئیس جمهور ایجاد شود تا موجب افزایش هماهنگی و پیشبرد مناسب طرح شود. دوباره خود ایشان پیشنهاد دیگری دادند که کمیته ای متشکل از اعضای کمیسیون بهداشت و ذی نفعان و مسئولین مرتبط بوجود آید تا این طرح دچار مشکل نشود. از این دو پیشنهاد کدام به مرحله اجرایی رسید؟

شمالی: تا جایی که اطلاع دارم بالاخره قرارگاه اصلی در خود وزارت بهداشت و با رهبری خود شخص وزیر تشکیل شده و همه ذی نفعان آنجا مشارکت دارند، جلسات متعدد در فواصل زمانی مشخص برگزار می شود، طرح پایش می شود، تصمیمات گرفته می شود و در خود وزارت بهداشت با همکاری سایر وزرات خانه ها و نهادها در سطح دولت برنامه پیش می رود.

اگر مشخصا منظورتان ستادی ذیل معاون اول رئیس جمهوری باشد که همه وزرا حضور داشته باشند، پاسخ خیر است.

در مجلس هم همان کمیته داروی مجلس بنایی که خودشان داشتند به صورت منظم جلساتی را برگزار و از همه نهادها، گزارش خواهند گرفت که ما هم از این کار استقبال می کنیم تا همه ذی نفعان ماه به ماه بیایند و به همه گزارش دهند که طرح در چه وضعیتی است. این کار باعث شود که طرح با سلامت جلو برود.

سوال5: اگر کل بودجه همین است که فرمودید و این بودجه با داروهای تولید داخل پر شده، فردا که قرار است داروی وارداتی هم نرخ ارزشان تصویب شود، بیمه ها از کجا می خواهند هزینه ها را تامین کنند؟ تقاضایی که داریم این است که خیلی در این زمینه افراط نشود. اینکه داروهای OTC هم مشمول طرح قرار گرفته اند، به نظر می رسد ناشی از احتیاط در مورد مسائل اجتماعی بوده باشد وگرنه اضافه کردن داروهای OTC به این طرح شاید ایده خیلی خوبی نبود.

شمالی: این 4هزار میلیارد تومان، پیش پرداخت است و بودجه طرح به طور کلی معادل 3.2 میلیارد دلار یا معادل حدود 80 هزار میلیارد تومان است که یا به صورت دلاری یا به صورت ریالی دولت مجاز است به صورت یارانه به حوزه سلامت یعنی کالاهای سلامت مثل دارو، شیرخشک و تجهیزات پزشکی پرداخت کند.

مثلا یک میلیاردی که به صورت دلاری پردخت شد، یک بخشی از آن مصرف شد و یک بخشی هم عملا مصرف نشده، این مابه التفاوت باید به بودجه طرح برگردد.

این 4هزار میلیارد تومان صرفا یک تنخواه است و بیمه ها ماه به ماه هر هزینه ای که بابت اجرای این طرح می کنند، صورت حساب می آورند و معادلش آن منابع جایگزین می شود.

این اقدام صرفا برای اطمینان از این است که بیمه ها دچار مشکل نشوند. در مورد داروهای خارجی، قطعا هزینه بیشتر می شود اما با پیش بینی که کردیم ان شالله هیچ اتفاق بدی نخواهد افتاد و کمبودی در منابع نخواهیم داشت.

در مورد داروهای OTC بحث های زیادی شد و جلسه کارشناسی هم صورت گرفت. از نظر کارشناسی شاید ورود داروهای OTC منطقی به نظر نمی رسید اما دغدغه، دغدغه اجتماعی بود؛ یعنی با توجه به اینکه این طرح قطعا عوارضی دارد و هیچ طرحی بدون عارضه نیست، تدبیری اندیشه شد که بخشی حمایت را افزایش دهد. بار مالی داروهای OTCبه نسبت اجرای طرح آنقدر زیاد نیست.

سوال6: از آنجایی که این طرح با طرح تحول سلامت مقایسه می شود، باید توجه داشته باشید که اگر طرح تحول سلامت شکست می خورد، سلامت و خدمات رسانی به مردم با مشکل مواجه نمی شد اما دارویار محکوم به ادامه است و به هیچ وجه امکان شکست برای آن وجود ندارد؛ بنابراین طرح دارویار باید از منظر ریسک شناسی و آسیب شناسی دائما بررسی شود. آیا در این خصوص سازوکاری ترتیب داده اید؟

شمالی: یک تفاوت دیگر این طرح با طرح تحول در اجرای طرح تحول بود که چه قبل، چه حین و چه تا چند ماه بعد از اجرا، اجازه نقد طرح تحول داده نشد ولی ما به هیچ وجه در اجرای این طرح نه قبلش نه الان و نه در آینده چنین دیدی نداریم و از اینکه متعددا در دانشگاه، محافل کارشناسی نهادهای حاکمیتی، مجلس یا هر جای دیگری این طرح نقد شود و نتایجش توسط هر گروه و هر نهادی که یا ذی نفع هست یا نیست پایش شود، بسیار خوشحال می شویم چراکه این موضوع قطعا به رشد و بالندگی کمک می کند. اگر طرح ایرادی دارد باید اصلاح شود.

به هیچ وجه نگاهمان بسته نیست و به کمک همه عزیزان احتیاج داریم که چون قرار است این طرح دامه پیدا کند.

ما قرار نیست در این طرح همه مشکلات عالم را حل کنیم. این طرح، طرحی است برای اینکه بند ارز ترجیحی، صنعت داروسازی را گروگان گرفته و ما با این طرح، صنعت دارو را از بند ارز ترجیحی رها کردیم.

سوال7: همه می گویند بار مالی این طرح روی دوش بیمه هاست؛ من می گویم خیر؛ بار مالی این طرح روی دوش داروخانه هاست. تا امروز داروخانه ها بودند که این طرح را به خوبی اجرا کردند، همکاری کردند و حمایت کردند؛ ما در روزهای اول کلی مشکل داشتیم؛ سردرگم بودیم؛ سیستم قطع بود؛ اینترنت جواب نمی داد؛ مریض ها در داروخانه ها سرگردان بودند، زیرساخت ها آماده نبود، بحث اجرای این طرح هم که وابسته به نسخه الکترونیک است و برخی پزشکان اشتباهات عدیده در نسخه نویسی الکترونیک دارند برای مثال کد دارو را پیدا نمی کنند و دو عدد دارو که بیمه است را آزاد روی نسخه می نویسند و حالا بیمار 4 قلم را با بیمه می گیرد اما کد دو قلم را پیدا نمی کند و پزشک در سربرگ می نویسد تا بیمار دارو را آزاد بگیرد.

واقعیت این است که اجرای صحیح این طرح به خاطر همت و همکاری داروخانه ها بوده و شما این طرح را روی دوش داروخانه ها اجرا می کنید، اما شما برای مطالبات داروخانه ها چه کردید؟ چرا داروخانه ها را به عنوانی یکی از ذینغعان جدی طرح، از زمان اجرای آن بی خبر گذاشتید؟ حتی این بی خبری آنقدر مهم بود که در خود مجلس، دکتر قالیباف در مصاحبه اش که ارز ترجیحی اصلا حذف نشده است، این یعنی در واقع او هم در جریان نبوده است.

شمالی: در مورد اظهارات آقای قالیباف، سوءبرداشت شده است. موضوع این بود که مجلس به ادبیات حذف ارز که به کار می برند، حساس بود و ایشان گفتند که از این ادبیات استفاده نکنید که مردم فکر کنند ما ارز دولتی دارو را حذف کردیم، برای همین گفتند ارزی حذف نشده بلکه یارانه منتقل شده و هیچ تفاوتی در این بین نیست و منظور ایشان واضح است.

در مورد اطلاع رسانی همچنان معتقدم که درست ترین کار ممکن این بود که زمان اجرای طرح، اطلاع داده نشود. برخی از شرکت های پخش می گویند ما در دو سه روز، به اندازه حدود یک ماه فروش انجام دادیم. خیلی از داروخانه ها تا جا داشته اند، دارو خرید کردند و دپو کردند . ما هم این ها را پیش بینی می کردیم و به همین دلیل زمان طرح را اطلاع رسانی نکردیم. این هم به نظرم تصمیم عاقلانه ای بود قطعا اگر این موضوع را زودتر به داروخانه ها اطلاع می دادیم، اتفاقات ناگواری رخ می داد. ما بابت امنیت روانی مردم هزینه کردیم و به هیچ وجه از این موضوع پشیمان نیستیم.

در مورد بحث مطالبات قبلی داروخانه ها از بیمه ها، سازمان های بیمه باید بیایند و پاسخ بدهند که چرا مطالبات دیر داده شده و یا چرا داده نشده است. اما باید عرض کنم که دغدغه داروسازان و داروخانه داران، دغدغه ما بوده و هست و خواهد بود.
پیش بینی پذیری برای داروخانه خیلی مهم است و من هم حق می دهم به همه عزیزان که نگران باشند چراکه بیمه ها سابقه خوبی در پرداخت مطالبات ندارند. برای همین اصرارمان دقیقا همین موضوع بود که سازمان برنامه و همچنین سازمان های بیمه ها؛ موضوع پول یارانه دارو را جدا کنند، یعنی اگر به هر دلیلی پرداختی بیمه یک ماه عقب افتاد، یارانه دارویی که دولت می دهد نباید یک ماه عقب بیفتد که داروخانه ها خدایی ناکرده متحمل هزینه نشوند.

تا به امروز تعداد 2 مرتبه، دو هزار میلیارد تومان به هر سه بیمه پرداخت شده که نسبتا بیمه تامین اجتماعی بیشتر بوده است. اما قرار نبود و نیست که تامین اجتماعی اگر پول یارانه دولت را بابت طرحی گرفت، با این پول بدهی های قبلی خود را صاف کند. اصلا چنین قراری نبوده و نیست و نخواهد بود.

قرار است پولی که بیمه ها می گیرند به صورت مجزا نگه دارند و ماه به ماه که به اسناد رسیدگی می کنند صرفا برای پرداخت یارانه دولت، از آن پول استفاده شود.

اگر تامین اجتماعی 6 ماه بدهی داشته و حالا 6 ماه شده 4 ماه، از منابع خودش جبران هزینه کرده و پرداخت داشته است و این هیچ ربطی به هزینه طرح ندارد. این دو موضوع را از هم تفکیک کنیم؛ این 4 هزار میلیارد تومانی که بابت تنخواه طرح داویار دریافت شده قطعا تا دو سه ماه آینده هزینه نخواهد شد، شک نکنید که به هیچ وجه هزینه هایش آنقدر زیاد نیست که این بودجه یک ماهه تمام شود.

بازهم تاکید می کنم که بیمه تامین اجتماعی اگر بدهی قبلی دارد، باید از منابع خودش بپردازد و قرار نیست از بودجه 4 هزار میلیاردی که داده شده، بابت بدهی های قبلی هزینه شود.

سوال8: اطلاع رسانی مناسب در مورد طرح انجام نشده است و به عنوان کسی که در حوزه دارو فعال هستم، هنوز ابهامات زیادی برای من وجود دارد که چه اتفاقاتی در حوزه صنعت و بحث ارز می افتد؟ این درحالی است که تامین کنندگان دارو احتیاج دارند که بدانند در برنامه های اداره کل دارو چه اتفاقی می افتد تا بتوانند برنامه ریزی کنند، ولی اطلاع رسانی کافی انجام نشده است.

در مورد منابع، همه می گویند منابع باید مستمر و پایدار باشد اما به نظر من باید مدیریت مستمر منابع داشته باشیم. یعنی بیشتر باید “مدیریت” کنیم. می دانیم منابع محدود است خیلی هم نمی شود بیشتر از این بشود اما به خوبی می شود منابع موجود را مدیریت کرد.

در قیمت هایی که داده شده، ما محصولاتی داریم که از یک مولکول و دوز هستند اما برای شرکت های مختلف، قیمت های متفاوتی داده شده است.چرا برای یک مولکولی که چندین تولید کننده دارد، امکان دارد قیمت های مختلفی برای برند وجود داشته باشد و بیمار مجبور باشد برای یک برند خاص، هزینه بیشتری بدهد.

شما تقسیم بندی ژنریک و برند دارید ولی به ضرس قاطع می گویم برای داروهایی که برند است برای شرکت هایی که GMP Approved هستند این اتفاق افتاده است که به نظرم این اشکال ساختاری را درست کنید.

بعضی از داروها واقعا ضررده و بعضی از داروها بسیار سودده است و مطمئنا دوباره شما اذیت خواهید شد چون قطعا داروهای ضررده را عده ای شاید دوباره تولید نکنند و با کمبود مواجه شویم.
بلاتکلیفی ارزی هم به نوبه خود یک ماجراست. امروز شنیدم شما گفتید که بانک مرکزی می خواهد سوبسید ریالی بدهد. بنده به عنوان آدمی که در همه قسمت های این صنعت هستم بار اول است که این را می شنوم و اگر روشن بکنید خیلی خوب است.

ما فقط بدنبال این این بودیم قیمت ارز حتما واقعی و دسترسی اش راحت تر شود. بعضی از داروها بلاتکلیف است و معلوم نیست که ارز ترجیحی یا نیمایی می گیرند. اگر قرار است ریالی همه داده شود، لطفا اطلاع رسانی کنید که چه زمانی داده می شود. مطلب بعدی در مورد آیین نامه قیمت گذاری است. به نظر می رسد با این قیمت گذاری های اخیر، تقریبا ساختار آیین نامه اداره دارو بهم خورده است. بنده نمی دانم قیمتگذاری فلان دارو کاست پرایس است یا رفرنس پرایس است و الان ما این ساختار را در قیمت های جدید نمی بینیم و پیشنهادم این است که این را اصلاح کنید و دوباره بروید آن را ساختارمند کنید چون یک نکته بسیار مهم چه در واردات در تولید، این است که آدم ها بدانند قیمت گذاری این محصول چیست؟ آیا این محصول با این هزینه ها سودآور است یا نه؟ به سمت تولید آن بروند یا نروند؟ الان ما همه در فضای گنگی رفتیم و مطمئنم زمان لازم داریم.

شمالی: در مورد بحث اطلاع رسانی عمومی و رسانه ای کاملا می پذیرم که میشد با حجم بیشتر، اطلاعات دقیق تری را تحویل ذی نفعان مختلف خصوصا مردم داد.

در مورد بحث قیمت ها نکات کاملا درست است. در موضوع ارز، مطلق ریالی را به همه اضافه کردیم و عین آن را به عنوان یارانه در نظر گرفتیم. قطعا در قیمتگذاری های قبلی ایرادات و اختلافاتی وجود داشته است اما این اختلاف ناشی از اجرای طرح نیست و اختلاف ناشی از ایرادات قبلی بوده است و ما تمام تلاشمان کردیم تا حد ممکن اختلافات را تصحیح کنیم.

ما قبل از اجرای طرح، متد قیمت گذاری را مصوب کردیم که بطور استثنا در این طرح بر اساس ضابطه قیمت گذاری نمی کنیم و اگر این مرحله را بگذارانیم باید در ضابطه بازبینی شود و مجددا موضوع رفرنس پرایسینگ را بازنگری کنیم و دوباره تثبیت کنیم. قیمتگذاری کاست پلاس عوارض زیادی دارد و تلاش کردیم در ضابطه جدید که در سال 1400 ابلاغ شد، به سمت رفرنس پرایس برویم.

در مورد سوبسید بانک مرکزی، بانک مرکزی به وارد کنندگان و تولید کنندگانی که ارز دولتی در 1401 تخصیص می داده، با همین مکانیزم بوده و ارز دولتی ای وجود نداشت.

چیزی به نام ارز دولتی وجود نداشته است ولی در موضوع حذف ارز ترجیحی، دولت سوبسید را به بانک نمی دهد و سوبسید عملابه بیمه وارد می شود و از طریق بیمه به مصرف کننده نهایی می رسد و در ادامه هم قرار نیست بانک مرکزی سوبسیدی را به صورت ویژه بدهد.

سوال9: در مورد فراشنیز و در واقع اضافه کردن یک سری محصولات به لیست بیمه موضوعاتی مطرح است. اگر 20 سال پیش بحث این بود که داروی OTC در بیمه باشد و فراشنیز OTC مثل داروی سرطانی باشد، می گفتیم ما کارشناس نداریم. اما امروز در اداره دارو، همکاران اقتصاد دارو و تحصیل کرده حضور دارند و می توانند حتما مشاوره هم بدهند و هم بزرگانی که تصمیم می گیرند. موضوع به شمول بیمه اوردن داروهای OTC موضوعیست که در دنیا حل شده و همه برایش برنامه دارند حتی آنهایی که خواستند OTC را پوشش بدهند، برای گروه های سنی خاص مثلا برای اطفال و یا افراد بالای 60 سال بردند و یا فراشنیزها را عوض می کنند. انتهای حرفم این است که سعی کنید در مورد این شمولیت داروها مقدار فرانشیز را در مطالعات علمی و استانداردهای علمی جا بیندازید.

شمالی: در مورد داروهای OTCدر سطح کلان با شما هم نظریم؛ اما بالاخره این تصمیم گرفته شده است.

داروهای OTC در گذشته تحت پوشش بیمه بودند و در حدود سال 96 داروهای OTC برای افراد بالای 12 سال، پوشش بیمه اش حذف شد ولی برای افراد زیر 12 سال، بیمه این داروها را پوشش می داد. ولی الان در طرح دارویار مقرر شد که به حالت قبل برگردد. یعنی افراد بالای 12 سال نیز مشمول بیمه شوند.

در مورد نظام پوشش بیمه ای، ایرادی که وجود دارد این است اینکه سازمان غذا و دارو براساس قوانین خیلی دخیل نیست استثنائا در اجرای طرح زیاد ورود کرد و بیمه ها پذیرفتند.

در بحث پوشش بیمه پایه، بیمه ها می گویند کمترین قیمت موجود بازار مبنای ماست. ما هم به بهانه اجرای طرح دارویار، گفتیم وقتی دارویی در کشور ده درصد تامین بازار را دارد و قیمتش پایین است، پوشش بیمه ای آن چه فایده ای دارد؟ وقتی که 90 درصد بیماران باید ما به التفاوت بدهد.

ما این قاعده را بر هم زدیم و عدد را روی 50 درصد آوردیم. ما براساس دیتاهایی که از تیتک و شناسه گذاری داشتیم، کار آماری سنگینی انجام شد و دقیقا مشخص کردیم که به ازای هر کد ژنریک، سهم قیمتی هر IRC چه قدر است و قیمتی را مبنای بیمه گذاشتیم که حداقل 50 درصد بازار، کوچکتر-مساویِ آن قیمت را داشته باشد و بیمه ها هم قبول کردند و اکنون قیمت پایه ای بیمه اصلاح شده است. در کل ادامه این منطق، طبق ضوابط و قوانین سازمان غذا و دارو جایگاهی ندارد و اشتباه است. از طرفی هم در کمیسیون قیمت گذاری بیمه ها دخالتی ندارند که این هم به نظرم اشتباه است و از نظر قانون و مجلس، قابلیت پیگیری دارد.

سوال 10: در قسمتی از بحث منابع مالی طرح دارویار، نگرانی هایی می بینیم چرا که با کوچکترین خطاها و اشتباهات محاسباتی شما، قطعا مجبور خواهید شد تعداد صفرهایی که در جلوی بودجه ریالی وجود دارد را اضافه یا کم کنید. وقتی در ابتدای اجرای طرح، آمادگی بودجه ای نبوده و شاهد هستیم که قرار بوده که 4 همت پرداخت کنند ولی نصف ش را داده اند و بعد با تاخیر بقیه اش را پرداخت کرده اند، بنابراین تا پایان طرح، چه طور جلو می روید؟

شمالی: اینکه ما از سال 99 طرح را پیگیری کردیم و طراحی می کردیم، اصل سختی کارمان همین محاسبات بوده است یعنی ما به تمام حالت هایی که ممکن بود طرح اجرا شود، محاسبات را اجرا کردیم و بهترین سناریو را به زعم خودمان پیشنهاد دادیم و نظرات تصمیم گیران را هم لحاظ کردیم و به ازای هر تغییری که ممکن بود برای اجرای طرح اتفاق بیافتد، محاسبه می کردیم. دقیقا همان روزی که مطرح شد داروهای OTC باید بیمه شود یا نشود، بلافاصله تیم با روش های مختلف شروع به محاسبات کردند و نتیجه را بلافاصله به نماینده ها و وزیر ارائه کردیم.

در مورد اضافه کردن داروهای خارج از پوشش بیمه به طرح، براساس الگوهایی که داریم، محاسبات را به جزییات در سطح IRC درآوردیم؛ یعنی به ازای شرکت به شرکت و محصول به محصول؛ سپس بر این اساس حالت های مختلفی که بیمه ها ممکن است رقم بزنند را هم محاسبه کردیم. بطور کلی تمامی سناریوها موجود و قابل ارائه و محاسبه است.

طبق محاسباتی که کردیم، حدودا برای پوشش داروهای OTCدر سال، با الگوی بقیه داروها حدودا کمتر از 2 همت هزینه برای ما دارد. مردم داروهای OTC را بیشتر به صورت غیر بیمه ای خرید می کنند. هرچند به هیچ وجه ادعا نداریم که محاسباتمان کاملا و صددرصد درست است ولی زمان خیلی زیادی را با کیفیت بالا و افراد با ذکاوت گذاشتیم که محاسبات درست باشد و تصمیم گیران هم تصمیم درست را بگیرند.

پکیج ما برای این طرح این بود کل طرح بصورت یکجا انجام شود که بنا به صلاحدیدی که در نظر گرفته شد، اجرای طرح مرحله به مرحله شد و طرح در فاز اول بدون احتساب داروی وارداتی اجرا شد.

طبق محاسباتمان، پیش بینی مان این بود که بین 12.5 تا 14 همت در بازه دوازده ماهه برای داروهای تولید داخل بار مالی ایجاد خواهد شد. ما تفکیکی حساب کردیم اگر در مورد داروهای وارداتی محاسبه کنیم پیش بینی مان این است که زیر 30 همت برای دوازده ماه بودجه لازم است، البته این رقم ها سقف است.

سوال11: در مورد تولیدکنندگان داروهای OTC و مکمل های غذایی که کمتر از 10 درصد بهای تمام شده شان متاثر از ارز ترجیجی است، این طرح چه نفعی دارد؟ اگر قیمت آن ها اصلاح نشود، دردی از این صنعت دوا نشده است. اگر قرار باشد طرح به نحوی اجرا شود که نفعی برای شرکت های تولید کننده OTC نداشته باشد و صرفا وجهه دولت را نزد مردم بهبود ببخشد، در بلند مدت فایده ای برای کشور هم نخواهد داشت. این کارخانجات، با این طرح عملا دهانش بسته می شود و نمی توانند کاری کنند و صرفا باید با همان قیمت قبلی علی رغم افزایش همه هزینه ها که عمده این هزینه ها از طرف دولت به کارخانه ها تحمیل شده (مثل افزایش 57 درصدی حقوق و دستمزد)؛ به همان قیمت قبلی محصول خود را بفروشد.آیا الان فکر نمی کنید که این طرح مقداری آکادمیک به نظر برسد؟

اگر این طرح به نتیجه نرسد، دلیل آن این است که دولت محل فاینانس درستی برای این طرح پیش بینی نکرده و هر روز مورد جدید به طرح وارد می شود. احتمالا از فردا شیر خشک هم وارد طرح می شود. داروهای SMA هم که به طرح وارد شد.

اگر می خواهیم به موفقیت برسیم باید مثل دنیا پیش برویم. در دنیا قیمت مکمل آزاد است و خارج از داروخانه عرضه می شود و شرکت ها خودشان با هم رقابت می کنند. مکمل و OTC را نباید با دارو آمیخته کرد.

شمالی: در این مرحله اول دارویار، قرار بود موضوع حذف ارز ترجیحی از ابتدای زنجیره و انتقال یارانه به انتهای زنجیره انجام شود و قیمتگذاری هم بر همین اساس انجام شده است.

یک زمانی داروهای OTC از کمیسیون قیمت خارج شد و قیمت داده شد ولی افزایش قیمت ها بعضا منطقی نبود و اکنون مجددا قیمتگذاری به کمیسیون قیمت گذاری برگشته است. نگاه ما این است که درخواست ها در مورد افزایش قیمت داروهای OTC توسط شرکت ها ارسال شود و ما مثل قبل ما بررسی و به کمیسیون برده و قیمت می دهیم.

در مورد بحث هزینه اجرای طرح و عملیاتی نبودن طرح، اعتقادی به این صحبت ندارم؛ طرح کاملا عملیاتی است.

دولت باید یارانه ای می داده که الان هم دارد می دهد. فقط باید از منابع صیانت شود. منابع باید به موقع باشد و انحراف نداشته باشد. صراحتا می گویم انحراف منابع از مسیر اصلی، طرح را زمین می زند. خط قرمز این است که منابع از بیمه خارج شود. تمام تلاشمان را می کنیم بودجه طرح مشخص باشد و انحرافی از آن رخ ندهد.

قرار بود بودجه منابع داروهای SMA از جای دیگر تامین شود و الان هم قرار است از جای دیگر تامین شود.

در مورد ابهاماتی که گفته شد داروهای داخلی ارز می گیرند یا نمی گیرند، یک ماه است که طرح اجرا شده و همه شرکت ها تکلیفشان را می دادنند. ارز ترجیحی بخش زیادی از داروهای خارجی هم حذف شده ولی قیمت هنوز داده نشده است.

سوال12: با توجه به تورم سالیانه در کشور ما، آیا کماکان از سیاست های سازمان غذاودارو که قیمت گذاری دستوری در اقتصاد بی ثبات است، دفاع می کنید؟

پیش بینی شما از زمان حذف ارز 4200 برای واردات فینیش پروداکت چه زمانیست؟ از یک طرف می شنویم خیلی زود، از طرف دیگر از افراد دیگر سازمان گاها می شنویم که ممکن است پاییز یا زمستان یا سال آینده باشد.

برای حذف ارز واردات فینیش پروداکت، برای دوازده ماه، کمتر از 30 همت بودجه در نظرگرفته شده، این درحالی است که اگر 5 یا 6 همت ارز 4200 تومانی در نظر بگیریم وقتی قیمت ارز 7 برابر شود، بودجه مورد نیاز حدود 35 همت می شود.

شمالی: خیلی ارتباط تورم سال آینده را با این طرح نمی دانم. این طرح امسال و برای تغییر ارز ترجیحی به ارز آزاد اجرایی شد و برای آینده، مثل سنوات قبل عمل می کنیم و درخواست قیمت می آید و بین بیمه و بیمار تقسیم می شود. قرار نیست افزایش سنواتی قیمت داروها در آینده توسط این طرح جبران شود.

سیاست بخش عظیمی از داروهای خارجی که پایه قیمتی شان پایه بیمه ای بوده، تغییر کرده است. کسانی که شرکت وارداتی دارند سیاستشان به نیمایی تغییر پیدا کرد و بخش عظیمی از کار انجام شده و بخش کوچکی که می ماند، به وقتش انجام می شود.

مجموع داروهای ایرانی و خارجی و بار مالی ما به التفاوتی که دولت باید پرداخت کند، براساس آمار مصرف واقعی بیماران و پوششی که بیمه ها تا به امروز داده اند محاسبه شده که مجموعا داروی ایرانی و خارجی برای کل سال در بخش دارو زیر 30 همت بار مالی دارند.

در مورد انسولین سیاست واردات تغییر کرد اما قیمت ها تغییری نداشته است و موقعی قیمت ها تغییر خواهد داشت که دپوی بازار تمام شود و محموله های جدید وارد شود.

سوال13: از آنجایی که قیمت داروها افزایش پیدا کرده، داروخانه ها نمی توانند انبارش قبلی را داشته باشند و این موضوع مشکلات متعددی را به دنبال خواهد داشت. برای این مشکل چه تدبیری اندیشیده اید؟

موضوع بعدی این است که به نظر می رسد که کمبودهای دارویی، در حال افزایش است. آیا برای این موضوع فکری کرده اید؟
نکته دیگر اینکه سبد فروشی باید کاملا توسط شرکت های پخش کنار گذاشته شود. بارها گفتم سازمان غذا و دارو آفرهای کالایی را تحت نظر بگیرد و مسقف کنند اما هم چنان می بینیم تصاعدی این اتفاق می افتد و داروخانه های قوی تر را قوی تر می کنند و داروخانه های ضعیف تر روز به روز مستهلک تر و نابودتر می شوند و به حاشیه رانده می شوند. برای این موضوع چه کرده اید؟
اگر واقعا سازمان غذا و دارو می خواهد در یکی دو مرحله دیگر، مجددا افزایش قیمت اعمال کند و درصد بیمه را تغییر بدهد، به جد می گویم که داروخانه ها توانش را ندارند. داروسازان به شدت خسته و گیج شده اند و نمی دانند واقعا باید چه کار کنند. به نظر می رسد خواسته یا ناخواسته، شرایط برای توسعه داروخانه های زنجیره ای در حال ریل گذاری است.

شمالی: در مورد بحث اینکه داروخانه ها توان مالی دارند که دارو بخرند یا نه؛ با توجه به این تزریق منابعی که شده و بیمه ها بدهیهایشان را دادند، فکر نمی کنم مشکلی پیش بیاید. دپو و سرمایه ای که داروخانه ها داشتند، بالاخره افزایش جدی داشت.
فکر میکنم در یک واقعیت تفاهم داشته باشیم و آن هم این است که قطعا ادامه دادن شرایط قبلی به ضرر داروخانه ها بود. ما اقتصادی را به زور کوچک نگه داشته بودیم که هزینه هایش با واقعیت رشد می کرد و ادامه دادن این کار قطعا به نفع داروخانه ها نبود. حالا اینکه داروخانه ها می گویند توان مالی ندارد، بله درست است؛ الان داروخانه کمتر خرید می کند ولی آهسته آهسته شرایط تطبیق پیدا می کند. فکر نمی کنم این موضوع، اتفاقی بد یا ناگوار باشد و در واقع نگرانی ها بیشتر بابت تاخیر در پرداخت هاست و من هم با این موضوع هم نظرم.

در مورد کمبودهای دارویی، دلیل اصلی این کمبودها در یک بخش جدی، همین ارز ترجیحی بوده است. حال امیدواریم با قیمت هایی که داده شده و تامین مواد اولیه، در آینده نزدیک این مسئله حل شود. یک بخش جدی از کمبودهای دارویی، کمبود داروهای تولید داخلمان بوده که مسئله اش همین ناپایداری زنجیره تامین بوده است که به دلایل مختلف از جمله ارز نامناسب، عدم رسیدن به موقع و ناکافی بودن مقدار آن، به موضوع ارز برمی گشت.

در موضوع کمبودهای دارویی، تمام تلاشمان این هست که کمبودها حل شود. من وقتی کمبودها را نسبت به یک ماه و نیم قبل مقایسه می کردم، کاهش محسوس و چشمگیری داشت. در بعضی از اقلام، دسترسی بهتر شده و امیدواریم ادامه پیدا کند.

سوال14: در مورد طرح دارویار اشتباهی که صورت گرفت این است که وسعت این طرح زیاد بود. باید فاز بندی می شد و همه داروها یک باره وارد این فرآیند نمی شدند. با این حجم وسعت کاری که انجام شد، به نظر می آید مثل سنگ بزرگ نشانه نزدن هست مصداق پیدا می کند.

شمالی: در مورد بحث اجرایی دفعی و تدریجی، شما یک لحظه تصور کنید که اگر ما می آمدیم در فاز اول قیمت ده درصد داروها را آزاد می کردیم، آنوقت بر سر 90 درصد بازار چه بلایی می آمد؟ آنوقت همه به دپو کردن روی می آورند و به یک روز نمی رسید که قطحی دارو در کشور رخ میداد. از این جهت امکان اینکه طرح را تکه تکه اجرا کنیم، وجود نداشت.

ساده ترین کار این بود که ارز را نیمایی می کردیم و قیمت را تدریجی میدادیم، حتی این ریسک را هم نکردیم که بگوییم قیمت ها را تدریجی می کنیم. ما سر این قضیه بسیار تحت فشار بودیم و هستیم که چرا از دپوی داروخانه و پخش و کارخانه صرف نظرکردید؟ ما گفتیم این هزینه امنیت کشور و امنیت روانی مردم و سرپا ماندن زنجیره است.

ما اگر می خواستیم قیمت تولید داخل را تدریجی اصلاح کنیم، همه به دپو روی می آورند؛ کما اینکه برای آزادسازی محصولات خارجی هم مخالف بودیم و مد نظرمان این بود که طرح بصورت یکجا اجرا شود. بنابراین علت اجرای این چنینی طرح این بوده به نظرم منطقی بود و به نظرم تا الان جواب درستی به نیازها داده شده و اتفاق مثبتی رخ داده است.

سوال15: آیا برای اصلاح مارژین دارو برنامه ای دارید؟چرا که واقعا دیگر نمی شود با این افزایش هزینه ها، با مارژین قبلی کنار آمد.

شمالی: در مورد مارژین یا دقیقتر آن که مارکاپ است، هر چه مبلغ بالاتر می رود، به تناسب درصدش پایین می آید.
این نگرانی از همان پارسال هم مطرح بود و دو پاسخ متفاوت وجود داشت. یک عده می گفتند حالا که قرار است قیمت داروها بالا برود، داروخانه ها سودشان بیشتری می شود و باید میزان مارکاپ را پایین بیاوریم و یک عده مثل ما می گفتند اصلا نباید تغییری کند و یک عده هم می گفتند باید مارکاپ را بالا ببرید. ما این را هم محاسبه کردیم و حالا طبق جدول، براساس میانگین وزنی قیمتی، میزان مصرف دارو و تعدادی که فروش می رود، به طور عام در بین پله ها خیلی جابه جایی نداریم. ما تغییر بین هر پله را دقیق محاسبه کردیم چند درصد از پله یک به دو می روند.

بیشترین ضرری که داروخانه های سرپایی و داروخانه سطح شهر می کنند، تغییر پله از یک به دو است؛ یعنی بیشتر فروششان با سود بالاتر روی پله یک است که روی پله دوم می افتد. اما تغییرات آن چنان زیاد نیست. با توجه به اینکه مهاجرت زیادی بین پله ها آنچنان نداشتیم، تصمیم گرفتیم که درصدها را تغییر ندهیم و دست نزدیم.

سوال16: من یک پیشنهادی دارم. دکتر شمالی فرمودند تا تمام شدن موجودی، قیمت داروهای وارداتی عوض نمی شود اما با توجه به اینکه خیلی از اقلام، تامین کننده های متنوعی دارند و این ها موجودیشان در زمان های مختلف تمام می شود و همان مشکلی که خودشان فرمودند در مورد داروهای تولید داخل پیش می آید قطعا برای آنها هم پیش می آید.

قبلا رویه ای بود که موجودی ها را حساب می کردند و در این مواقع قیمت ها را اصلاح می کردند و ما به التفاوت را به سازمان حمایت از مصرف کننده می دادند که در مواقع خاص در جایی استفاده شود. شاید الان هم بتوانند این کار را بکنند. فکر کنم این بحث شده ولی دوباره می توانید محاسبه کنید و در یک زمانی از واردکننده مابه التفاوت را بگیرید و به سازمان های بیمه گر بدهید.

شمالی: در مورد ساز و کار اعلام قیمت داروهای خارجی، پیشنهادات متعددی وجود دارد. نکته هایی هم که دوستان فرمودند حتما لحاظ می کنیم. ما خیلی مطلق به قضیه نگاه نمی کنیم و جمیع جهات را در نظر می گیریم. منتهی در مورد این نظر، باید بگویم که مابه التفاوت را به سازمان حمایت نخواهیم داد و با سازمان برنامه و بودجه و بانک مرکزی در این مورد جلساتی داشتیم و به تفاهم رسیدیم و قرار است این پول ها به چرخه بودجه طرح برگردد. در واقع آنهایی که یارانه ارزی دریافت کرده اند، اما آن یارانه مصرف نشده، آن را به چرخه طرح بر می گردانند. بنابراین اگر برای داروهای خارجی این تصمیم گرفته شود، مابه التفاوت را اخذ و به بودجه طرح باز می گردانیم.